門特業務操作指引
一、適用人群
廣州市基本醫療保險的參保人、異地醫保參保人、省直醫保、市直醫保享受人員。
二、指定門診特定病病種待遇認定要求
1.主診醫生應嚴格遵循《廣東省基本醫療保險門診特定病種準入標準》和《廣州市基本醫療保險門診特定病種準入標準》（準入標準以省標準為主，以市標準為輔）的相關要求，認真核對參保人員身份及提供的申辦門特病種待遇所需資料，為參保人員進行診斷、申請及確認相應門特病種待遇。
2.既往已確診的參保人員，指定定點醫療機構可以根據既往化驗單、診斷書等，結合實際病情予以辦理。
三、門特病種申請辦理流程
1．主診醫師確診后，為參保人填寫《門診特定病種待遇認定申請表》（以下簡稱《申請表》，式樣見附件1；省、市直醫保填寫附件2），然后由副高以上職稱醫師或科主任審核并簽名；同時將確診的相關資料原件粘貼在病歷規定頁中，并開具合理的專科藥物治療處方。
2．參保人持《申請表》到一樓導診前臺（患者服務中心）蓋章確認。
3．由一樓導診前臺（患者服務中心）將參保人的《申請表》內容錄入廣東省醫保信息平臺兩定協同管理子系統中。并將主診醫師填寫的《申請表》原件收回，交由醫保辦長期妥善保存備查。
4．醫院收費部門按主診醫師開具的門特處方為參保人通過醫保系統辦理結算。
5．結算完成后通過醫保信息系統打印有醫保中心確認意見的《申請表》一式兩份，加蓋醫院指定專用業務章和請參保人簽名確認后，其中一份粘貼在《醫保門診病歷》指定頁中，作為今后享受門特門診待遇的憑據之一。
6．點醫療機構按照規定將認定信息上傳至醫保信息系統備案之日起，按照自然日計算，到期自動終止。
四、指定門診特定病病種及待遇
我院可以進行診斷和治療的一類門特有24種，分別為：高血壓病、高脂血癥、骨關節炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肌萎縮側索硬化癥、甲狀腺功能減退癥、類風濕關節炎、淋巴結核、慢性心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病后遺癥、糖尿病、銀屑病、支氣管哮喘、阿爾茨海默氏病、癲癇、肝硬化、克羅恩病、潰瘍性結腸炎、慢性腎功能不全（非透析）、慢性腎小球腎炎、帕金森病、強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡；
可進行診斷和治療的二類門特14種，分別為：慢性乙型肝炎（職工600元/月，居民480元/月，有效期兩年）、心房顫動抗凝治療（職工600元/月，居民480元/月，有效期兩年）、惡性腫瘤（非放化療）（職工800元/月，居民640元/月，有效期兩年）、小兒腦性癱瘓（居民640元/月，有效期兩年）、地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）（3000元/月，有效期兩年）、丙型肝炎（HCV RNA陽性）（3500元/月，有效期6個月）、再生障礙性貧血（6000元/月，有效期兩年）、多發性硬化癥（7100元/月，有效期兩年）、濕性年齡相關性黃斑變性（職工18000元/年，居民14400元/年，有效期兩年）、惡性腫瘤(化學治療、生物靶向藥物治療、內分泌治療）（有效期兩年）、惡性腫瘤輔助治療（放療、化療及生物靶向治療期間）（有效期兩年）、急診留院觀察、血友病（長期有效）、骨髓增生異常綜合征（有效期兩年）。
城鎮職工醫保參保人在本市社會保險定點醫療機構門診就醫，屬于指定門特病種相應的門診專科藥品目錄范圍內的藥費，由基本醫療保險統籌基金按本市社區衛生服務機構85%，其它醫療機構70%的標準支付。我院為其他醫療機構，統籌基金按70%的標準支付。
城鄉居民醫保參保人在本市社會保險定點醫療機構門診就醫，屬于門診特定病種相應的門診專科藥品目錄范圍內的藥費，由基本醫療保險統籌基金按本市社區衛生服務機構85%，其它醫療機構65%的標準支付。我院為其他醫療機構，統籌基金按65%的標準支付。
患有多種指定一類門特病種的參保人，最多選擇其中3種指定病種享受相應的一類門特醫保待遇。
五、二類門特病歷管理
各位主診醫師應為每位在本院進行二類門特病種治療的參保人員建立廣州市社會醫療保險門診特定病種病歷電子存檔(以下簡稱門特病歷)。診治醫師應認真詳實地在門特病歷記錄診療信息，確保每位參保人員就診記錄的連續性和完整性。
六、處方用量及醫保基金支付
按照因病施治、合理用藥的原則，廣州醫保、異地醫保患者辦理了一類門特申請的病種（高血壓、糖尿病除外）單次處方用藥量可延長至12周。其中高血壓、糖尿病處方量不可超過1個月。省直醫保、市直醫保享受人員必須辦理一類門特申請后才可享受長處方待遇，不超過1個月，未辦理一類門特申請的，處方用量不超過7天。
廣州市醫保門特統籌基金設定月度最高支付標準的按自然季度管理，季度標準為月度標準的 3 倍（季度標準當季度有效，不滾存、不累計）。
七、監督管理
市醫保中心將不定期組織醫療專家抽查門特病歷，并對門特病種待遇申辦和就醫過程進行監督檢查。發現違規問題的，相關醫療費用社會醫療保險統籌基金不予支付，并按照有關規定對指定定點醫療機構或醫保責任醫師作進一步處理。
